Kortlægning af senfølger efter akut lymfoblastær leukæmi i barndommen

For bedre at forstå og forebygge disse senfølger igangsatte Rigshospitalet, i samarbejde med landets øvrige tre børnekræftafdelinger, i 2017 forskningsprojektet ALL-STAR – den hidtil mest omfattende nationale kortlægning af senfølger efter ALL i barndommen. Børnecancerfonden har fra begyndelsen spillet en central rolle og har samlet støttet projektet med 12,2 millioner kroner.

Forskere ved endnu ikke, hvorfor nogle børn udvikler senfølger, mens andre ikke gør. Genetik, alder og individuelle forskelle kan spille en rolle, men fælles er, at senfølgerne udspringer af de skader, der opstår under behandlingen. Senfølger efter leukæmi i barndommen omfatter blandt andet, træthed, kognitive vanskeligheder, nedsat fysisk kapacitet, fedtlever, metabolisk syndrom, kroniske smerter m.m. Disse senfølger kan blandt andet føre til reduceret funktionsniveau samt nedsat livskvalitet hos de overlevende [2].

ALL-STAR giver banebrydende indsigt i, hvordan behandling for akut lymfoblastær leukæmi (ALL) påvirker kroppen mange år efter endt behandling – og hvordan fremtidens behandling kan gøres mere skånsom for børn og unge. Projektet undersøger både de fysiske, kognitive, psykiske og socioøkonomiske senfølger hos tidligere patienter for at få et helhedsblik på livet efter ALL.

Læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen, projektets primære ansvarlige, forklarer:

”Formålet med ALL-STAR er tredelt: at kortlægge senfølgerne hos danske børn og unge, forstå sammenhængen mellem risikofaktorer som de enkelte kemoterapeutika, de akutte bivirkninger, individets gener og senere helbredspåvirkninger – og identificere patienter som kræver en særlig indsats før og efter endt behandlinger.”

I alt har ca. 375 overlevere og ca. 375 kontroller deltaget i kliniske undersøgelser som en del af ALL-STAR. Der er rekrutteret deltagere på tværs af alle danske børnekræftcentre fra 2008-2018. Alle børn og unge, der var behandlet efter den nordiske NOPHO ALL 2008-protokol, blev inviteret til at deltage i projektet. Deltagerne udfyldte et spørgeskema forud for undersøgelsesdagen og mødte herefter ind på Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital til en omfattende helbredsundersøgelse af cirka ti timers varighed.

Deltagerne mødte fastende om morgenen og blev ledsaget gennem hele programmet, så alle undersøgelser blev gennemført i trygge og strukturerede rammer. 

Undersøgelserne omfattede blandt andet: 

• Bred lægeundersøgelse

• Scanninger af flere organsystemer

• Nerveundersøgelser

• Lungefunktionsmålinger

• Fysiske tests

• Tandlægeundersøgelse

Som læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen forklarer, så har disse data skabt et unikt datagrundlag:

“Vi har fået den mest komplette database, man kan ønske sig. ALL-STAR har lagt fundamentet for en national og nordisk platform for senfølgeforskning,” siger læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen.

Som en del af ALL-STAR har forskerne ligeledes interviewet unge overlevere mellem 15 og 22 år for at få indsigt i deres sygdoms- og behandlingsrelaterede senfølger – både fysiske, psykiske og sociale. De unge blev udvalgt, så de havde fælles træk, der gjorde det muligt at identificere mønstre og ligheder i deres erfaringer. Deres fortællinger pegede på tre gennemgående tematikker [3]:

Ændret kropsopfattelse: Flere af de unge forklarede, hvordan de oplevede at deres krop havde forandret sig efter sygdommen. De følte sig anderledes, mindre stabile og svagere end før sygdommen.

Afbrudt hverdag: De unge beskrev, hvordan kræftsygdommen havde medført, at deres sociale liv blev forandret og hvordan deres relationer til venner blev påvirket under deres behandlingsforløb, men også flere år efter endt behandling.

Forhandling af identitet: Mange forklarede desuden, hvordan de ofte kæmpede med at finde ud af, hvem de var på den anden side af kræftforløbet. De ville på den ene side anerkendes for deres erfaringer fra sygdomsforløbet, men ligeledes mødes som ”normale” unge mennesker [3].

For læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen har dette kvalitative studie været vigtigt i hendes videre arbejde som læge og forsker, fordi det gav indsigt i, hvordan behandlere og patienter kan have vidt forskellige opfattelser af, hvilke senfølger som fylder i patienternes liv.

”Vores studie illustrerede, at vi som behandlere fokuserer på én type senfølger [eks. en organsygdom], mens det i virkeligheden er noget helt andet, der fylder hos overleverne [f.eks. strækmærker eller det at skulle tage medicin] – og som vi som læger ikke nødvendigvis tillægger særlig stor betydning. (…) Viden fra dette studie har ændret perspektivet for min forskning efterfølgende. Jeg synes, det er rigtig spændende at forske i noget biologisk, som har en oplagt sundhedsmæssig konsekvens, men hvis jeg ikke har sikret mig, at dette også er betydningsfuldt for deres [patienternes] hverdagsliv, så falmer relevansen af vores indsats.” Forklarer læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen.

ALL-STAR-studiet har også bidraget til udviklingen af en ny international målestandard for behandlingsresultater, Severe Toxicity-Free Survival (STFS), som ligeledes er støttet af Børnecancerfonden med 1.880.000 kr.

”Når vi evaluerer kræftbehandling hos børn og voksne, ser vi typisk på, hvor mange der er i live efter fem år, hvor mange der er sygdomsfrie, og hvor mange der har udviklet ny kræft. Men der findes ingen mål for, hvad prisen for behandlingen har været. Når overlevelsen ligger på 95 %, bliver det særligt vigtigt også at se på livet efter behandlingen” fortæller læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen.

Formålet med STFS er at indarbejde de alvorligste senfølger i vurderingen af behandlingsprotokoller. Den internationale forskergruppe har identificeret 21 centrale senfølger – f.eks. svær hjerneskade, organsvigt, blindhed eller behov for udskiftelse af led– som bør indgå når man evaluerer behandlinger.

På baggrund af en kohorte på over 3.000 patienter fra Europa, Australien og USA viser projektets foreløbige resultater, at en betydende andel af tidligere patienter, som har været i behandling for akut lymfoblastær leukæmi i barndommen, lever med betydelige senfølger, og at teenagere udgør en særlig risikogruppe.

“Vi kan se, en større andel tidligere ALL-patienter [patienter med akut lymfoblastær leukæmi] end ventet har alvorlige senfølger, og at de, der er teenagere når de behandles, er i øget risiko sammenlignet med yngre børn. Den nye målestandard (STFS) implementeres nu som en ny standard på de kommende behandlingsprotokoller, så vi har en mere relevant måde at evaluere og sammenligne disse på,” siger læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen.

Det nye internationale studie koordineres fra Rigshospitalet, som også har ansvaret for implementeringen internationalt.

Læs mere om studiet her.

Ifølge læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen er datagrundlaget fra ALL-STAR helt centralt som fremtidigt sammenligningsgrundlag. I dag behandles flere og flere børn med immunterapi, som med stor sandsynlighed vil kunne mindske bivirkninger. Her bliver erfaringerne fra ALL-STAR vigtige, fordi de gør det muligt at vurdere, hvilken forskel de nye behandlinger reelt kommer til at gøre, ikke kun for helbredelsesraterne, men også for senfølgebyrden.

For læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen er målet klart: Hun drømmer om en fremtid, hvor flere børn med kræft ikke alene overlever sygdommen, men også får mulighed for et liv med færre bivirkninger og bedre livskvalitet.

”Målet er 100% overlevelse uden betydende senfølger. Indtil da, er det centralt at toksicitet tænkes systematisk ind i evaluering af behandling – ikke kun for børn med ALL men for alle børnekræfttyper. Denne ændring lyder banal, men markerer et paradigmeskift, og processen, som er foregået på tværs af alle behandlingsgrupper i den vestlige verden, har været kompleks men også spændende og jeg er taknemmelig over at have været en del af den. Nu har vi en systematisk måde at opgøre den sværeste senfølgebyrde på. En øget viden om senfølgernes risikoprofiler via forskningsprojekter som ALL-STAR er afgørende for, at senfølgerne kan forhindres og håndteres bedst muligt.” beskriver ph.d. og læge Liv Andrés-Jensen.

For Læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen har Børnecancerfondens økonomiske støtte en vigtig del af hendes forskning inden for senfølger:

” Børnecancerfonden har været helt afgørende for, at projekterne overhovedet kunne gennemføres. Fonden var den første, der støttede projektet, hvilket gjorde det muligt at komme i gang. Uden den vedvarende støtte undervejs var vi aldrig nået i mål. Børnecancerfonden har på den måde været projekternes økonomiske hovedpulsåre.” Forklarer læge og ph.d. Liv Andrés-Jensen.