Bragt i BØRN & cancer no. 2, 2000/01
Af Kjeld Schmiegelow overlæge, dr. med.

Akut lymfoblastær leukæmi (ALL) er den hyppigste kræftform i barnealderen og hvert år diagnosticeres i Danmark 35 nye tilfælde (180 nye tilfælde årligt i Norden). Siden 1981 har de nordiske børnekræftcentre i Danmark, Norge, Sverige, Finland og Island arbejdet tæt sammen med henblik på at bedre behandlingsresultaterne. I starten af 80’erne blev i Norden anvendt 20 – 30 forskellige behandlingsprogrammer (protokoller) til børn med ALL, men siden januar 1992 har alle behandlingscentre anvendt den fællesnordiske behandlingsprotokol.

Nu otte år senere, hvor mere end 1300 børn er blevet behandlet efter den fællesnordiske protokol, kan vi vurdere behandlingsresultaterne, og de er blandt de bedste i verden. 77 % af børn i Norden med ALL kan forvente at blive helbredt ved behandling med den nordiske ALL-protokol. Af de resterende ca. 20 %, hvor behandlingen har svigtet, vil yderligere en del kunne blive helbredt med ny kemoterapi, evt. i kombination med knoglemarvstransplantation.

Desuden er de gode behandlingsresultater i dag ens for de nordiske lande. Hvor der op gennem 80’erne kunne være op til 10 % forskel i helbredelsesraten for børn med ALL afhængig af, hvor i Norden behandlingen fandt sted (og dermed hvilken protokol, der blev anvendt), er helbredelsesraten i Danmark, Norge, Sverige og Finland i dag identisk. Disse resultater understreger, at behandlingen er den vigtigste faktor mht. helbredelseschancen.

Som led i det nordiske samarbejde har vi kunnet reducere antallet af børn, der tilbydes bestråling mod hjernen for at forebygge sygdomstilbagefald i centralnervesystemet. I slutningen af 80’erne blev bestråling mod centralnervesystemet således tilbudt 3 ud af 4 børn med ALL, mens vi i dag kun anvender bestråling til mindre end 10 % af børn med ALL samt til børn med sygdomstilbagefald.

Endelig har detaljerede undersøgelser af leukæmicellerne på diagnosetidspunktet samt ved sygdomstilbagefald givet os et indblik i hvilke patienter, der er i særlig risiko for behandlingssvigt. Vi ved, at omkring halvdelen af børn med leukæmi kunne helbredes i slutningen af 70’erne og begyndelsen af 80’erne med en behandling, der var forbundet med meget få akutte bivirkninger og meget få senfølger. De nye nordiske ALL-protokoller, der forventes at blive taget i anvendelse i 2001, vil indebære detaljerede studier af det enkelte barns leukæmi med henblik på at identificere de børn, som kan nøjes med en mildere behandling (og dermed undgå bivirkninger). Men der er også behov for at finde frem til de børn, der behøver en særlig intensiv behandling, evt. knoglemarvstransplantation tidligt i behandlingsforløbet.

Der vil i disse protokoller blive fokuseret på 3 vigtige forhold:

1. Kromosomforandringer: Kræft skyldes altid ændringer i cellernes arvemateriale. Nogle af disse forandringer indebærer, at leukæmien er særlig følsom overfor behandling. Andre indebærer, at sygdommen er meget resistent, og den bedste behandling er knoglemarvstransplantation.
   Som led i det nordiske samarbejde er en række nye teknikker blevet anvendt til at sikre at kromosomforandringer kortlægges hos alle børn. Disse teknikker vil bidrage til øget forståelse af behandlingseffekten for den enkelte patient.

1. Måling af restsygdom: Som led i det nordiske samarbejde er udviklet teknikker, der muliggør måling af restsygdom hos den enkelte patient efter de første 4 behandlingsuger. Ved hjælp af disse teknikker er vist, at der er stor forskel på, hvor hurtigt leukæmicellerne forsvinder under behandlingen. For børn behandlet efter de nordiske protokoller vil der efter de første 4 behandlingsuger gennemsnitligt være een leukæmicelle ud af 10.000 normale knoglemarvsceller.For de patienter, som har et endnu lavere niveau, ses næsten aldrig sygdomstilbagefald. Af de børn, som har et højere niveau (dvs. mere end een leukæmicelle ud af 10.000 normale knoglemarvsceller) vil ca. 1/3 få sygdoms-tilbagefald. Fra en række internationale studier ved vi, at hastigheden hvormed leukæmicellerne forsvinder er afhængig af den behandling, der anvendes.I de første 2 – 3 år, de nye nordiske leukæmiprotokoller benyttes, vil mængden af restsygdom efter henholdsvis 1 måneds og 3 måneders behandling blive kortlagt. Herefter vil det blive besluttet om nye børn med ALL, hvis leukæmiceller forsvinder hurtigere end gennemsnittet, skal tilbydes en mildere behandling end de patienter, hos hvem leukæmicellerne forsvinder langsommere end gennemsnittet.

1. Måling af den enkelte patients omsætning af cellegifte: Børn er forskellige, også i deres medicinomsætning. Det betyder, at børn, der får de samme medicindoser, vil udsættes for forskellig behandlingsintensitet. I de nye nordiske protokoller vil der for flere af de anvendte cellegifte blive taget hensyn til disse forskelle i medicinom-sætningen, således at vi i fremtiden i højere grad kan undgå såvel overbehandling (med unødvendige bivirkninger) som underbehandling (med øget risiko for tilbagefald).

Et af de største problemer i behandlingen af børn med kræft er risikoen for blivende senfølger. Desværre er der mange af de stoffer, der i dag anvendes til behandlingen af børn med cancer, der er forbundet med en vis risiko for blivende senfølger. Identifikation af de patienter, som kan nøjes med en mildere behandling, således som de nordiske leukæmiprotokoller sigter imod, er en måde at fastholde en høj helbredelsesrate og samtidig reducere risikoen for senfølger.