Bragt i BØRN & cancer no. 14, 2010
Af børnesmertesygeplejerske Susanne Malin og klinik-chef, dr.med. Steen W. Henneberg, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet

Kræften i sig selv kan give anledning til smerter, og selve behandlingen af kræften kan også give barnet smerter. Helt op til 2/3 del af de smerter, børnene oplever, når de er indlagte, skyldes behandlingen. Derudover skal børnene under behandlingen igennem en del smertevoldende procedurer, som fx at få lagt drop eller taget blodprøver. Eventuelle smerter i forbindelse med disse procedurer, kaldes procedurerelaterede smerter.

Men hvad er smerter egentlig? De fleste børn og voksne oplever typisk smerter i forbindelse med vævsskader, som når man slår sig, og det er også den traditionelle måde at tænke på smerter på. Men angst og tanker kan også gøre ondt. Det vil de fleste forældre til børn med kræft kunne skrive under på — de ved nemlig, at selve beskeden om, at ens barn har kræft kan være smertefuld.

Smerter påvirkes af både tanker og følelser. Angst og magtesløshed vil oftest forstærke følelsen af smerter. Det er dette, der er udgangspunktet for behandlingen af smerter i Børnesmerteenheden på Rigshospitalet, hvor vi bruger både medicinsk og ikke-medicinsk (non-farmakologisk) behandling af smerter.

Behandling af smerter

Når vi behandler smerter hos børn, forsøger vi naturligvis først og fremmest at finde og fjerne årsagen til smerterne. Men ikke alle smerter har en fysisk årsag. Behandlingen af smerterne afhænger derfor af om årsagen er fysisk eller mere psykisk, men som oftest er det en kombination.

Medicinsk behandling af smerter

Valget af smertestillende medicin afhænger af karakteren af smerterne, varigheden og styrken.

Paracetamol

Parcetamol er medicin som fx Panodil, Pinex osv. Paracetamol kan gives som almindelige tabletter, brusetabletter, mikstur, stikpiller (medicin givet via endetarmen) og direkte i blodbanen. Det er oftest det første, man prøver, hvis et barn har ondt. Medicinen skal helst gives hver 6. time, hvis barnet har smerter døgnet rundt, men kan også gives som enkeltdoser ved kortvarige smerter.

Non-steroide anti-inflammatoriske stoffer (NSAID)

Nonsteroide anti-inflammatoriske stoffer er medicin som fx Ibuprofen, Diclon og lpren. Disse midler bruges ofte hos børn, der ikke er i behandling for kræft, hvis Parcetamol ikke er nok. Men for mange børn med kræft er det ikke et godt præparat. Det nedsætter trombocytternes (blodpladernes) evne til at klistre sammen, og netop trombocytter er ofte nedsat under kræftbehandlingen, så medicinen kan øge risikoen for blødninger.

Opioider — morfika

Opioider er medicin som fx Morfin, Oxynorm osv. og er ofte det næste valg, hvis Paracetamol ikke er nok hos børn med kræft. Morfin kan gives som tabletter, mikstur, stikpiller, gel, eller direkte i blodet, evt. via en programmerbar pumpe, som børnene selv kan aktivere ved smerter.

Morfin og morfinlignende stoffer er rigtig gode smertestillende stoffer. Mange er
umiddelbart lidt bekymrede for morfin pga. den megen negative omtale, men det er vigtigt at huske på, at de mange skrækhistorier om narkomani, overdosis etc. typisk stammer fra mennesker, der tager morfin uden at have smerter. Anvendt mod smerter og i korrekt dosering er det et sikkert og effektivt stof. Opioider kan gives fast i en periode med mange smerter eller som engangsdosis ved gennembrudssmerter.

Nervesmerter

I forbindelse med kemoterapi, strålebehandling og operation oplever nogle børn, at de får såkaldte nervesmerter (neurogene smerter), pga. beskadigede nerver. Smerterne føles typisk som jagende stik eller elektriske stød. Normale smertestillende midler som dem nævnt ovenfor, virker ofte ikke. Mod den slags smerter bruger vi medicin, som normalt bruges til behandling af depression eller epilepsi — blot i anden dosering. Medicinen skal tages fast og hyppigt i flere dage, før de begynder at virke.

Fælles for al smertestillende medicin er, at det skal gives, så det dækker de smerter, der er. Er der smerter døgnet rundt, skal medicinen doseres så det dækker hele døgnet. Man vinder generelt intet ved at “trække tiden” — det er sværere at afhjælpe voldsom smerte end moderat smerte.
Når det gælder børn, er det specielt vigtigt at være opmærksom på hvilken form for lægemiddel børnene bedst kan acceptere. Nogle børn vælger at skjule smerter af skræk for at skulle sluge endnu en væmmelig pille — men måske er miksturen eller stikpillen en god løsning for barnet. Også her er samarbejdet med forældrene af afgørende betydning, for forældrene har jo den største indsigt i deres børns tidligere erfaringer, temperament og behov og kan derfor hjælpe os med at finde den lægemiddel-form, der passer bedst til netop deres barn.

Ikke-medicinsk (non-farmakologisk) behandling af smerter

Oplevelsen af smerter påvirkes meget af hvad man tænker om dem — hvor farlige man tror, de er. Er man bange opleves de mere invaliderende, end hvis man har en fornemmelse af at forstå og kunne styre dem. Børn bliver ikke stærkere og mere hårdføre af at have ondt.
Forskning har vist at bl.a. distraktion og meditation aktiverer centre i hjernen, der laver endorfiner — “kroppens egen morfin” og børn er generelt dygtige til at benytte disse redskaber med bare en lille smule hjælp.

Barnet kan opleve at smerterne bliver mindre, hvis det får en god forklaring tilpasset barnets alder om, hvorfor det gør ondt. Derudover kan man med fordel lægge mærke til, hvad der sænker smerteoplevelsen bedst for barnet. Det kan være blid massage eller berøring, en god historie, musik, en hyggestund med billeder af familie, venner og kæledyr, leg og aktivitet, fantasirejser, besøg, film, dybe vejrtrækninger, afslapning, varme, øvelser el. lign. Det vigtige er at få dæmpet angsten for smerten og at få en fornemmelse af at kunne styre/mestre den.

Det er desuden vigtigt for forældre at huske på, at jo yngre barnet er, jo mere oplever det verden igennem sine forældre, og jo mere er det afhængig af forældrenes evne til at hjælpe det med at mestre smerterne.

Procedurerelaterede smerter

Ved procedurerelaterede smerter forstås de smerter som udløses ved fx at få lagt et drop, taget blodprøver, renset et sår m.m.

Når det gælder procedurerelaterede smerter, er angsten også en vigtig faktor. En alderssvarende forklaring om hvorfor, hvordan, hvor ondt det gør, og hvad vi sammen kan gøre for at mindske ubehaget, er afgørende. Også ved procedurerelaterede indgreb er det altid vigtigt at forældre og personale i fællesskab overvejer medicinske hjælpemidler, som fx lokalbedøvende plastre, beroligende medicin, lattergas o. lign. ud over at finde strategier for, hvad der kan hjælpe.

Ofte er det en god ide at lade barnet deltage aktivt fx ved at hjælpe med at pakke forbindingen op. Det kan også hjælpe at give barnet et valg — fx mellem at sidde hos mor/far eller selv sidde på stolen. En strategi for hvad man kan lave undervejs såsom at synge, læse en bog, tælle, trække vejret dybt etc. er god at have, og endeligt kan man aftale, hvad barnet skal gøre, hvis det alligevel bliver bange eller synes, at det gør ondt: “hvis du bliver bange eller kan mærke, at det gør ondt, kan du forestille dig, at du har en kæmpe fødselsdagslagkage foran dig med mange lys i, så trækker du vejret dybt ind og puster alle lysene ud…” På den måde kan man anerkende og støtte barnet, hvis det bliver svært.

Spørger man børn om hvad der hjælper allermest ved procedurerelaterede smerter svarer de ifølge forskningen entydigt og klart, at det er deres forældres tilstedeværelse.

Som forældre er det derfor vigtigt, at have forstået proceduren, og overveje hvordan man bedst kan hjælpe, således at man selv kan bevare roen — børn er som svampe, de suger alle tanker og følelser ud af forældrene, før de selv aner, at de har dem.

Et vigtigt led i forebyggelsen af procedurerelateret smerte er, at børnene tidligt i forløbet får lagt en permanent adgang til blodbanen i form af en såkaldt port under huden eller et silikonekateter (såkaldt centralt versekateter). Herved kan barnet undgå det ubehag, som er forbundet med hyppig blodprøvetagning, og det er samtidigt muligt at give kemobehandlingen gennem kateteret eller porten. Ved at barnet får en permanent direkte adgang til blodbanen kan man på en mere smidig måde gennemføre de mange bedøvelser, som er nødvendige i et behandlingsforløb med så få smerter som muligt for barnet.