Bragt i BØRN & cancer no. 4, 2002
Af Elisabeth Larsen, Anders Nyboe Andersen og Jørn Müller

Vi ved, at eventuelle senfølger kan opstå mange år efter, man er blevet rask. Et af de spørgsmål, der optager mange unge, der er helbredt for en kræftsygdom i barnealderen, er muligheden for at blive mor eller far.

Vi vil i det følgende gennemgå vores viden om frugtbarhed efter kræft i barnealderen. Vi vil også beskrive muligheder for at bevare fertiliteten, selv om behandlingen skulle skade henholdsvis æggestokke og testikler.

Generelle forhold

Muligheden for at få børn efter en kræftsygdom i barnealderen afhænger af flere forhold, hvoraf følgende er de vigtigste:

• Alder på behandlingstidspunkt
• Total dosis og art af kemoterapi
• Total stråledosis, strålefeltets størrelse og antal af behandlinger
• Lokalisation af den eventuelle kræftknude

Der er også forskel på piger og drenge mht. risikoen for senere at blive ufrugtbar. Endelig kan det siges, at børns forplantningssystem er mest følsomt i puberteten. Endelig er det vigtigt at erindre, at vor viden om frugtbarhed hos voksne, der har haft kræft i barnealderen, baserer sig på undersøgelser af voksne, der havde sygdommen for mange år siden. Behandlingen i dag er ofte mere intensiv, og vi må derfor hele tiden opdatere vores viden om de eventuelle bivirkninger på lang sigt.

Kvinder

Rigtig mange kvindelige langtidsoverlevere kan blive gravide. Desværre er der også nogle, som oplever, at æggestokkene skades af behandlingen, og de må efterfølgende sande, at de ikke kan få børn på naturlig vis. Der er flere undersøgelser, der viser, at lav alder på behandlingstidspunktet beskytter æggestokkene mod skader forårsaget af kemoterapi eller strålebehandling. Om det skyldes, at der er flere æg i æggestokkene, jo yngre man er, eller fordi æggene indtil puberteten ligger i en slags hvilefase, er stadig uvist.

Hos en nyfødt pige er der ca. 2 millioner ægceller i æggestokkene, og der bliver ikke dannet flere. Tværtimod går ægcellerne til grunde livet igennem ved en slags naturlig programmeret celledød. Ved pubertetens indtræden er der ca. 400.000 ægceller tilbage, og ved overgangsalderen kun få hundrede.
Når en pige eller ung kvinde får kemoterapi og/eller strålebehandling, vil der udover det naturlige tab af ægceller også være et tab forårsaget af behandlingen. Det kan medføre, at overgangsalderen indtræder før det normale, som er ca. 50 år. Æggene er simpelthen ‘brugt op’ før tid. Dette er vigtigt for kvinden at vide, da det betyder, at hun skal planlægge at få eventuelle børn tidligere end hendes jævnaldrende veninder. Således anbefaler vi i dag alle kvinder, der er helbredt for børnekræft, og hvis æggestokke fungerer, at få deres første barn inden 30-års alderen.

Det er ikke alle slags kemoterapi, der er skadelig for æggestokkene. Vi ved, at de stoffer, der går under gruppenavnet de ‘alkylerende stoffer’ er skadelige, men skaden afhænger af, hvor stor en dosis der er givet. F.eks. ved vi, at høj dosis alkylerende behandling givet forud for knoglemarvstransplantation ofte medfører svigt af æggestokkene. Det opdager man ved, at den unge pige ikke går i pubertet, eller at den unge kvinde stopper med at menstruere og får symptomer på overgangsalder. Med hensyn til lavere doser af alkylerende stoffer og brug af mange forskellige slags kemoterapi på en gang, er der studier, der tyder på, at æggestokkene i en ukendt årrække efter afsluttet behandling fungerer som de skal. Men risikoen for tidlig overgangsalder — måske allerede i 35-års alderen – er til stede. Derfor råder vi som tidligere nævnt de unge kvinder til at få første barn inden 30-års alderen.

Det kan være nødvendigt at anvende stråler i behandlingen af børnekræft. Hvis æggestokkene er med i strålefeltet, f.eks. ved helkropsbestråling eller bestråling mod bækkenet, er der stor risiko for at æggestokkene svigter i forbindelse med behandlingen.

Fertilitet hos mænd og kvinder, der er helbredt for kræft i barnealderen

Vi ved, at en totaldosis på 20 GY mod bækkenet skader æggestokkene uanset pigens alder på behandlingstidspunktet og uanset styrken af den enkelte behandling. Når æggestokkene svigter, modnes der ikke æg hver måned, og der produceres ikke kvindelige kønshormoner. Derfor står den unge kvinde med to problemer. Nemlig at hun dagligt skal tage tabletter indeholdende de kvindelige kønshormoner, og at hun ikke er i stand til at blive gravid på naturlig vis. Det er vigtigt, at kvinden får de kvindelige kønshormoner, da de ‘beskytter’ mod afkalkning af knogler og hjertekarsygdom. Derudover er de vigtige for kvindens alment velbefindende og hendes seksualliv.

Med hensyn til graviditet kan kvinden kun blive mor ved hjælp af ægdonation. Det er en fertilitetsbehandling, hvor en anden kvinde anonymt giver sine æg til kvinden, der ikke selv har eller danner æg i æggestokkene. Disse donerede æg bliver befrugtet med sæden fra kvindens mand, og bliver efterfølgende lagt op i livmoderen.

Det er således kvinden, der ikke har funktion af æggestokkene, der er gravid og føder barnet. Det skal her anføres, at en kvinde, der har modtaget strålebehandling mod livmoderen, kan have problemer i graviditeten i form af abort eller meget tidlig fødsel. Livmoderen kan simpelthen ikke vokse nok under graviditeten. Hvis ikke en kvinde kan blive gravid på naturlig måde, eller efter assistance på en fertilitetsklinik, kan parret vælge adoption. Der er i dag åbnet op for muligheden af, at personer, som har lidt af børnekræft, kan adoptere.

Hvis kræftknuden er solid og lokaliseret i nærheden af – eller i – livmoder og æggestokke kan det være nødvendigt ved operation at fjerne disse organer. Det vil selvsagt betyde, at kvinden ikke kan blive gravid. Hvis det ‘kun’ er æggestokkene, der er fjernet, gælder de samme forhold som beskrevet under strålebehandling. Hvis livmoderen derimod er fjernet, er situationen en anden, da det i Danmark ikke er tilladt at have rugemødre.

Et spørgsmål der ofte bliver stillet af de tidligere kræftpatienter er, om eventuelle børn vil være raske. To store undersøgelser fra 1998, hvor den ene var med dansk deltagelse, fortalte os dels at børnekræft ikke er arveligt, dels at der ikke er en forøget risiko for misdannelser eller kromosomfejl hos børn af landtidsoverlevere af børnekræft. Disse to undersøgelser fortalte også indirekte, at rigtig mange tidligere kræftpatienter får børn.

Mænd

Der er stor forskel på opbygningen og udviklingen af kønskirtlerne hos de 2 køn. I testiklerne er hormonproduktion og sædcelle dannelse adskilt. Det betyder, at behandling som f.eks. skader dannelsen af sædceller ikke nødvendigvis påvirker hormon-produktionen. Det er faktisk meget få mænd, der efter behandling for børnekræft har behov for hormon tilskud. Der er langt flere, som i voksenalderen viser sig at have nedsat eller helt ophævet frugtbarhed.

En anden væsentlig forskel mellem piger og drenge er, at drenge efter puberteten vil danne nye sædceller resten af livet. Forudsætningen er, at de såkaldte stamceller i testiklerne er bevaret efter strålebehandling og/eller kemoterapi. Endelig kan en voksen mand have forskellige grader af ufrugtbarhed. Han kan helt mangle sædceller, og i sådant et tilfælde, kan han ikke få sine egne børn. Han kan dog også blot have en nedsættelse af antallet af sædceller, hvilket gør det vanskeligt at gøre ægtefællen gravid ved normalt samleje.

I så tilfælde kan man mange gange få hjælp i en fertilitetsklinik. Det er vigtigt at understrege, at ufrugtbare mænd kan have et helt normalt seksualliv, når blot hormonproduktionen er i orden. De vil have helt normal sædafgang, blot indeholder sæden ikke sædceller.

Ligesom hos piger, er det de alkylerende stoffer, som rammer testikelfunktionen hårdest. Vi ved, at selv moderate doser af f.eks. cyklofosfamid kan nedsætte sædproduktionen betydeligt og eventuelt medføre fuldstændig infertilitet. Det er kun et mindretal af drenge med kræft, der får så store doser af alkylerende stoffer. Vi ved faktisk ikke, om sædproduktionen hos mænd, der har fået behandling for børnekræft, falder hurtigere med alderen end hos normale. Derfor har vi ikke indført en generel anbefaling om, at sådanne mænd skal søge at få børn tidligt.

Strålebehandling mod testiklerne vil i de allerfleste tilfælde betyde, at sædproduktionen er gået tabt. Sædceller er overordentlig følsomme for stråler, og infertilitet er næsten altid konsekvensen. Hormon produktionen vil derimod hos de fleste være normal. Det er vigtigt at vide, at hvis en dreng har fået stråler mod testiklerne, vil disse ikke vokse normalt i puberteten. Det kan være til stor psykologisk gene for den voksne, og man bør i så fald drøfte det med sin læge.

Drenge kan ligesom piger blive behandlet med stråler mod hovedet. I sjældne tilfælde vil det betyde, at de overordnede kønshormoner ikke fungerer normalt. Man kan så behandle manden med kønshormon, og hvis sædcelledannelse er et ønske kan dette også i mange tilfælde lade sig gøre, om end behandlingen er mere kompliceret.

Sæddeponering

Drenge begynder at producere sædceller i puberteten, som starter på et eller andet tidspunkt mellem 10 og 14 års alderen. Der vil således være nogle drenge i denne aldersgruppe, som er begyndt produktionen af sædceller, mens andre er fuldstændigt umodne. Ved den indledende lægeundersøgelse af en dreng med kræft er det derfor vigtigt at vurdere barnets pubertetsudvikling.

Hvis risikoen for senere ufrugtbarhed er stor, og drengen har en passende modenhed, vil vi ofte foreslå, at han producerer en sædprøve til nedfrysning. En sådan prøve kan gemmes i mange år og anvendes, hvis drengen senere skulle blive infertil af behandlingen.

Der er dog mange omstændigheder, der kan medføre, at det ikke lykkes at opbevare levedygtige sædceller. For det første, er der sædvanligvis meget kort tid fra diagnosen er stillet til behandlingens skal iværksættes. For det andet er den unge ofte meget syg, hvilket vanskeliggør og evt. umuliggør sædudtømmelse.
Hvis det lykkes, kan sædkvaliteten pga. den unge alder eller sygdommen være stærkt nedsat. Endelig kan der være forståelige psykiske grunde til, at en dreng i denne følsomme alder ikke kan præstere en sædprøve.